Malattie della retina

ecco come diabete e invecchiamento minacciano la nostra vista

È stata definita ‘’la pandemia silente del diabete’’ e sta colpendo centinaia di milioni di abitanti del pianeta. Tra le complicanze prodotte da questa insidiosa patologia una delle più importanti è la retinopatia, principale causa di grave riduzione visiva nell’età compresa tra venti e sessantaquattro anni. Ce ne parla il professor Francesco Bandello, Professore Ordinario di Oftalmologia, Direttore della Scuola di Specializzazione in Oftalmologia e Direttore della Clinica Oculistica dell’Università Vita Salute S. Raffaele di Milano, che alle malattie della retina ha dedicato una parte importante della propria attività clinica e di ricerca.

In quali forme può svilupparsi la retinopatia diabetica e qual è la tendenza di espansione della malattia nel nostro Paese?

‘’La retinopatia diabetica può essere di due tipi: una forma proliferante ed una non proliferante. Entrambe sono in grado di produrre gravi riduzioni visive. Oggi noi assistiamo ad un marcato aumento dei casi di retinopatie non proliferanti mentre sono un po’ meno frequenti rispetto al passato i casi di retinopatia diabetica proliferante. In Italia, con qualche eccezione a livello regionale, le forme proliferanti – che un tempo portavano al distacco di retina secondario – oggi presentano una frequenza più bassa. Sicuramente c’è stato un miglioramento dell’assistenza diabetologica che ha portato a una riduzione della gravità delle complicanze. Però l’aumento del numero di casi di diabete in generale è talmente imponente che siamo comunque sommersi da un’enorme quantità di pazienti che presentano complicanze. Tra queste, la più importante oggi è l’edema maculare diabetico .

Può descrivere le caratteristiche fisiopatologiche dell’edema maculare diabetico?

Questa forma di retinopatia consiste nel fatto che a livello della macula – che utilizziamo per scrivere, leggere e guardare in modo dettagliato gli oggetti – si accumula acqua, perché la parete dei capillari retinici diventa incontinente e comincia a far passare liquido e soluti nello spessore del tessuto retinico. Questo liquido e questi soluti che si accumulano portano danni che gradualmente diventano irreversibili.

Quali sono gli strumenti terapeutici che l’oculista può impiegare per affrontare l’edema maculare diabetico? 

Un tempo avevamo come unica soluzione il trattamento laser. Con questa metodica sostanzialmente cercavamo di bruciare i vasi che facevano passare il liquido. In questo modo ottenevamo buoni risultati, ma c’era un prezzo da pagare. Quando si bruciano i vasi retinici si brucia anche la parte di retina connessa a quei vasi. Quindi si producono danni al tessuto retinico: danni funzionali, non solo anatomici. Se facciamo morire dei fotorecettori non ci sono più recettori in grado di sostituire quelli morti perché sono costituiti da cellule perenni. Per fortuna, da qualche anno a questa parte la situazione è cambiata: sono arrivati farmaci che possiamo iniettare all’interno dell’occhio.

Può descrivere questi principi attivi e il loro meccanismo di funzionamento? 

Sono farmaci in grado di chiudere i vasi permeabili senza bruciare la retina, producendo un risultato terapeutico pari a quello del laser, senza i suoi effetti collaterali. Si chiamano anti-VEGF. Il Vascular Endothelial Growth Factor è un fattore di crescita vascolare permeabilizzante che viene prodotto all’interno dell’occhio dalla retinopatia diabetica. Quando questo fattore di crescita si accumula al di là di certi limiti dentro l’occhio i vasi cominciano a far uscire il liquido. Il farmaco anti-VEGF blocca questo processo.

Tutto a posto, quindi. Abbiamo trovato la soluzione

Non completamente. Si tratta di un grosso passo in avanti rispetto al trattamento laser, però ci sono dei limiti anche in questo caso, rappresentati dal fatto che il farmaco che iniettiamo nel corpo vitreo ha una durata d’azione limitata. Occorre quindi ripetere frequentemente le iniezioni intravitreali per mantenere costante l’efficacia terapeutica nel tempo. Questo genera diversi problemi che incidono sul livello di adesione del paziente alla terapia. Da questo punto di vista qualche cosa di nuovo all’orizzonte si vede. Ci sono farmaci anti-VEGF che durano gradualmente sempre un po’ di più rispetto al passato. Inoltre, è stato introdotto l’impiego degli steroidi – sempre per inoculazione vitreoretinica – che possono durare di più. Ve ne sono alcuni che hanno un’efficacia di svariati mesi o addirittura anni.  Si tratta di un ulteriore avanzamento, ma anche in questo caso possono manifestarsi effetti collaterali più o meno insidiosi. Gli scenari futuri si basano su micro-device a forma di contenitori di farmaco che vengono fissati alla parete oculare e rilasciano gradualmente il principio attivo nel corso di diversi mesi.

Quali aspettative di qualità visiva può nutrire oggi un paziente affetto da edema maculare diabetico?

‘’Se non curata adeguatamente, la retinopatia diabetica può portare ad una perdita progressiva della qualità visiva. Non è una patologia oculare di scarsa importanza: l’attenzione al problema va mantenuta costante ed elevata. La cosa fondamentale è che si arrivi all’accertamento della retinopatia e alla sua cura in tempi molto brevi, prima che il paziente abbia iniziato ad avere dei sintomi. Se si attende la comparsa dei sintomi, risulta più difficile l’intervento da parte dell’oculista”.

L’altra grande causa di espansione delle malattie retiniche è l’invecchiamento.

‘’La manifestazione più classica dell’invecchiamento retinico è la degenerazione maculare legata all’età. Sta diventando un’autentica piaga per la popolazione mondiale. Il direttore generale dell’Organizzazione Mondiale della Sanità qualche anno fa affermò che la medicina ha fatto un regalo enorme all’umanità, aggiungendo decenni di vita in un breve lasso di tempo. Ma si rischia di aver fatto un pessimo regalo all’umanità se non si fosse capaci di curare le malattie croniche e in grado di garantire che gli anni in più siano accompagnati ad una buona qualità di vita. La degenerazione maculare legata all’età è un handicap drammatico in un momento della vita in cui si presentano anche molti altri problemi di salute.

In quali forme si manifesta questa malattia degenerativa? 

“Ci sono due tipi di degenerazione maculare senile, quella secca o atrofica – più diffusa e meno aggressiva – e quella umida o neovascolare. La prima è caratterizzata dal fatto che nella parte centrale della retina inizia a prodursi gradualmente un processo di consunzione dei tessuti e di scomparsa dei fotorecettori che va avanti lentamente per molti anni, provocando danni visivi scarsamente percettibili ai quali il paziente finisce per adattarsi. Per questa forma non ci sono ancora terapie risolutive anche se la Ricerca promette risultati per il futuro”.

E se la forma di degenerazione è quella neovascolare?

“Quella umida è invece più aggressiva perché, dal momento in cui inizia a formarsi la neo-vascolarizzazione, i danni progrediscono rapidamente. È perciò importantissimo diagnosticare la malattia il più presto possibile in modo che lo specialista possa iniziare immediatamente le terapie indicate. I segnali di allarme che debbono spingere il paziente a correre dall’oculista sono vedere meno e vedere storto. Quando il paziente si rende conto di vedere deformati i caratteri del giornale, le fughe delle mattonelle, gli stipiti della porta o i volti delle persone a lui familiari deve sottoporsi a visita oculistica senza perder tempo”.

Quale ruolo possono esercitare la prevenzione e, più in generale, le politiche sanitarie dei governi nel contenimento delle malattie retiniche e nel contrasto alla cecità?

‘’Abbiamo un bisogno enorme che ci sia informazione. Il modo migliore per evitare il diabete è educare i ragazzi ad un’alimentazione sana, ad un’attività sportiva frequente, al movimento all’aria aperta. L’uso della playstation, del PC e dei videogiochi ha spostato l’attenzione dei ragazzi ad un surrogato della vita sociale.  Le conseguenze sono sotto gli occhi di tutti: l’obesità si sta diffondendo anche in Italia. La cultura odierna facilita la diffusione del diabete. Il problema è che si sta diffondendo in paesi in cui l’assistenza sanitaria non è buona, con conseguenze particolarmente gravi.’’

Secondo lei, c’è un ruolo specifico che la genetica e le biotecnologie possono avere in questo processo?

‘’Nella popolazione dei pazienti diabetici ci sono sicuramente delle persone che geneticamente hanno una protezione. Esistono delle percentuali di pazienti che dopo vent’anni di malattia diabetica non sviluppano nulla, che riescono a convivere con la condizione del diabete senza subirne le conseguenze più gravi. All’estremo opposto ci sono invece persone che sono molto più predisposte ai danni del diabete, con complicanze vascolari più gravi.’’